Захворювання вен і вагітність

Захворювання вен і вагітність
Лекція для студентів медичних факультетів. 
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ.
Професор М.В. Медведєв
Актуальність проблеми
40%
Варикоз вагітних
Варикозне розширення вен нижніх кінцівок розвивається у ~40% вагітних
1–2
ВТЕ на 1000
Частота венозної тромбоемболії під час вагітності та пуерперію
4–6×
Ризик ВТЕ
Вагітність збільшує ризик ВТЕ у 4–6 разів порівняно з невагітними
79–89%
Попереджувані смерті
Жінок, що загинули від ТЕЛА, мали ідентифіковані фактори ризику
ВТЕ залишається провідною причиною прямої материнської смертності у розвинених країнах. За даними MBRRACE-UK, смертність від ВТЕ у Великій Британії — 1,5 на 100 000 вагітностей.
План лекції
Патофізіологія та класифікація
Фізіологічні зміни венозної системи
Тріада Вірхова та вагітність
Класифікація ХЗВ (CEAP 2020)
Клінічні форми
Варикозна хвороба (кінцівки, вульва, малий таз)
Геморой. Тромбоз поверхневих вен
ВТЕ: ТГВ та ТЕЛА
Фактори ризику, діагностика, лікування
Антикоагулянти та розродження
Післяпологовий період
Фізіологічні зміни венозної системи під час вагітності
Гемодинамічні зміни
ОЦК зростає на 40–50%, серцевий викид — на 30–50%. Лінійна швидкість кровотоку у венах нижніх кінцівок знижується через гормональну дилатацію, що призводить до венозного стазу та клапанної неспроможності.
Механічні фактори
Зростаюча матка компресує нижню порожнисту та клубові вени. Ліва загальна клубова вена додатково стискається правою клубовою артерією (синдром May-Thurner) — звідси переважання тромбозів зліва.
Гормональні зміни
Прогестерон знижує тонус венозної стінки та сприяє клапанній неспроможності. Естрогени збільшують синтез оксиду азоту. Релаксин розслаблює сполучнотканинний каркас вен.
Тріада Вірхова та вагітність
Вагітність є класичним станом, при якому реалізуються всі три компоненти тріади Вірхова — патогенетичної основи тромбоутворення.
1
Венозний стаз
Зниження лінійної швидкості кровотоку починається з І триместру і максимально виражене у ІІІ. Зумовлено гормональною дилатацією вен та механічною обструкцією маткою.
2
Пошкодження ендотелію
Відділення плаценти спричиняє масивне пошкодження ендотелію. Кесарів розтин та інструментальне розродження додатково посилюють інтимальне пошкодження.
3
Гіперкоагуляція
Збільшення факторів I, V, VII, VIII, IX, X, XII; зниження протеїнів C і S; зниження фібринолізу. D-димер фізіологічно зростає: І тр. — до 0,95, ІІ — до 3,2, ІІІ — до 3,3 мкг/мл.
Класифікація хронічних захворювань вен (CEAP 2020)
Клінічна класифікація (C)
C0 — відсутність ознак захворювання
C1 — телеангіоектазії або ретикулярні вени
C2 — варикозні вени (C2r — рецидивні, нове 2020)
C3 — набряк
C4a/b/c — шкірні зміни (C4c — Corona phlebectatica, нове 2020)
C5 — загоєна венозна виразка
C6 — активна виразка (C6r — рецидивна, нове 2020)
Кожен клас: A — безсимптомний, S — симптомний.
Етіологія, анатомія, патофізіологія
E: Ep — первинна; Es — вторинна; Ec — вроджена; En — не ідентифікована
A: As — поверхневі; Ap — перфорантні; Ad — глибокі; An — не ідентифікована
P: Pr — рефлюкс; Po — обструкція; Pr,o — обидва; Pn — не визначена
При вагітності більшість ХЗВ відповідають класам С1–С3 з первинною етіологією (Ep), ураженням поверхневих вен (As) і рефлюксом (Pr).
Варикозна хвороба нижніх кінцівок під час вагітності
Епідеміологія
Частота — до 40%. Ризик зростає з кожною вагітністю, після 35 років, при ожирінні та спадковій схильності. Наявність вагітностей збільшує ризик варикозу на 82% (OR 1,82).
Патогенез
Прогестерон-індукована релаксація венозної стінки → дилатація та клапанна неспроможність. Компресія клубових вен маткою погіршує відтік. Генетична детермінованість — важливий предиктор.
Клініка та прогноз
Тяжкість, біль, набряки, нічні судоми, свербіж, косметичний дефект. Симптоми посилюються у ІІІ триместрі. Після пологів — значне покращення або регрес протягом 3–6 місяців.
Варикоз вульви, промежини та синдром тазового венозного повнокров'я
Варикоз вульви та промежини
Зустрічається у 4–10% вагітних, частіше при повторних вагітностях. Клінічно: видимі звивисті вени на статевих губах, біль, дискомфорт, диспареунія, набряк вульви.
Тактика: консервативна — підтримуюча білизна, холодні компреси, ЛФК. Не є протипоказанням до вагінальних пологів. Спонтанний регрес — протягом 30–40 днів після пологів.
Синдром тазового венозного повнокров'я (PCS)
Хронічний тазовий біль (>6 місяців) внаслідок варикозу вен малого таза. Вагітність — основний тригер: діаметр яєчникових вен збільшується у 3 рази. Мультипаритет — значний фактор ризику.
Діагностика: МРТ-венографія (метод вибору), УЗД з доплером, флебографія («золотий стандарт»). Лікування після вагітності: ендоваскулярна емболізація гонадних вен.
Геморой та тромбоз поверхневих вен під час вагітності
Геморой
Зустрічається у 25–35% вагітних, частіше у ІІ–ІІІ триместрах. Механізми: прогестерон-індукована вазодилатація, компресія нижньої порожнистої вени, хронічний запор, натужування під час пологів.
Лікування: дієта з клітковиною, лактулоза, місцева терапія (свічки, мазі), сидячі ванночки, аплікації гамамелісу. Хірургія — лише за невідкладними показаннями (тромбоз, некроз).
Тромбоз поверхневих вен (ТПВ)
Не «банальна» патологія: у 3–33% асоціюється з ТГВ, у 2–13% — з ТЕЛА. ТПВ ближче ніж 3 см від сафено-феморального з'єднання — високий ризик поширення на глибокі вени.
Лікування: НМГ у профілактичній або проміжній дозі 4–6 тижнів. При алергії — фондапаринукс 2,5 мг/добу. Компресійна терапія. Мобілізація (НЕ постільний режим).
Венозна тромбоемболія під час вагітності
ВТЕ об'єднує тромбоз глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА).
Епідеміологія
1–2 на 1000 вагітностей. Антенатально ~107 на 100 000 людино-років, постнатально ~175 на 100 000. Від 1/3 до 1/2 усіх ВТЕ — перші 6 тижнів після пологів (постнатальний ризик у 5 разів вищий).
Особливості ТГВ
У вагітних ТГВ частіше уражує ліву нижню кінцівку (85–90% випадків) через компресію лівої клубової вени. Тромби частіше локалізуються проксимально — в ілеофеморальному сегменті, що визначає вищий ризик ТЕЛА.
Часовий розподіл
Серед антенатальних випадків ~половина розвивається у І–ІІ триместрах. Ризик зберігається впродовж усієї вагітності та суттєво зростає після пологів.
Фактори ризику ВТЕ під час вагітності (RCOG)
Преморбідні (материнські)
Попередня ВТЕ (OR ~24,8)
Спадкова тромбофілія (дефіцит антитромбіну, протеїнів C/S, фактор V Лейдена)
АФС, вік >35 років, ожиріння (ІМТ ≥30)
Паритет ≥3, тютюнопаління, значний варикоз
Рак, серцева недостатність, ВЗК, СЧВ, цукровий діабет I типу з нефропатією
Акушерські
Багатоплідна вагітність, прееклампсія
Кесарів розтин, затяжні пологи (>24 год)
Інструментальні пологи, мертвонародження
Передчасні пологи, ППК (>1 л або гемотрансфузія)
Транзиторні / нові
Гіперемезис вагітних (OR 2,5), СГЯ, ДРТ/ЕКЗ
Госпіталізація або іммобілізація ≥3 днів
Перелом кістки, гостра системна інфекція
Тривала подорож (>4 годин)
Стратифікація ризику ВТЕ (RCOG)
Оцінка ризику ВТЕ обов'язкова для кожної вагітної: при першому візиті, при кожній госпіталізації та після пологів.
Клінічна картина ТГВ та ТЕЛА під час вагітності
Тромбоз глибоких вен (ТГВ)
Симптоми неспецифічні та часто імітують нормальні прояви вагітності:
Однобічний набряк нижньої кінцівки
Біль у литці або стегні
Болючість при пальпації та дорзальній флексії стопи
Гіперемія, місцеве підвищення температури
Збільшення окружності гомілки/стегна
Характерна переважна локалізація зліва (компресія лівої клубової вени).
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
Тривожні симптоми:
Раптова задишка, плевральний біль у грудях
Тахікардія та тахіпное
Кашель (може бути з кров'янистим мокротинням)
Ціаноз, пітливість, тривожність
Синкопе або передсинкопальний стан
Гемодинамічна нестабільність (масивна ТЕЛА)
Діагностика ВТЕ під час вагітності
Ключовий принцип: при клінічній підозрі на ВТЕ лікування НМГ слід розпочати негайно, ще до отримання результатів обстеження.
D-димер — НЕ рекомендується рутинно
Рівень D-димеру фізіологічно зростає з прогресуванням гестації (І тр. — до 0,95; ІІ — до 3,2; ІІІ — до 3,3 мкг/мл). Позитивний результат — неінформативний. Шкали Уеллса та Женевська не валідовані для вагітних.
Компресійне УЗД — метод першого вибору при ТГВ
Неінвазивне, безпечне для плода, високочутливе для проксимальних тромбозів. При негативному результаті та збереженні підозри — повторити через 3–7 днів або виконати МРТ-венографію.
Алгоритм при підозрі на ТЕЛА
ЕКГ + рентгенографія ОГК → компресійне УЗД (при симптомах ТГВ) → при підтвердженому ТГВ — лікування без додаткової візуалізації → при негативному УЗД — V/Q-сцинтиграфія або CTPA (перевага при патологічній рентгенографії).
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика ТГВ
Фізіологічний набряк вагітних
Поверхневий тромбофлебіт
Кіста Бейкера
Лімфедема
Целюліт
Хронічна венозна недостатність
Гематома, м'язовий розрив
Синдром стиснення підколінної вени
Диференційна діагностика ТЕЛА
Фізіологічна задишка вагітних
Пневмонія, пневмоторакс
Перипартальна кардіоміопатія
Дисекція аорти
Серцева недостатність
Панічна атака
Синдром гіпервентиляції
Вибір антикоагулянту під час вагітності
НМГ — препарат вибору ✓
Не проникають через плаценту. Передбачувана відповідь, зручне застосування (п/ш 1–2 р/д), низький ризик ГІТ, мінімальний моніторинг. Дозування — за масою тіла при першому візиті.
НФГ — за особливими показаннями
Переважний при масивній ТЕЛА, тяжкій нирковій недостатності, очікуваних пологах протягом 24 год (реверсується протаміном). Потребує моніторингу АЧТЧ та тромбоцитів.
Варфарин — ПРОТИПОКАЗАНИЙ
Ембріопатія у ранні терміни (гіпоплазія носа, хондродисплазія), кровотечі у плода у пізні терміни. Безпечний у післяпологовому періоді та при лактації.
ПОАК — ПРОТИПОКАЗАНІ
Дабігатран, ривароксабан, апіксабан проникають через плаценту. Дані щодо безпеки відсутні. Не рекомендовані при грудному вигодовуванні.
Дозування НМГ при вагітності (RCOG)
Профілактичні дози еноксапарину
Терапевтичні дози еноксапарину
Тінзапарин: 175 МО/кг 1 раз на добу незалежно від маси тіла. Моніторинг анти-Xa (ціль 0,5–1,0 МО/мл) — при екстремальній масі тіла, порушенні функції нирок, рецидивній ВТЕ, дефіциті антитромбіну.
Компресійна терапія під час вагітності
Механізм дії
Зменшує діаметр поверхневих і глибоких вен
Підвищує лінійну швидкість венозного кровотоку
Покращує роботу м'язово-венозної помпи гомілки
Зменшує рефлюкс через неспроможні клапани
Знижує венозний тиск, набряк, покращує мікроциркуляцію
Покази та доказова база
Компресія класу 1 (18–21 мм рт. ст.) знижує ризик набряків та венозної недостатності. Компресійні панчохи у 2–3 рази знижують ризик варикозу у жінок без попередньої венозної патології.
Покази: ХЗВ (С1–С6), профілактика прогресування варикозу, госпіталізовані вагітні, жінки високого ризику ВТЕ (у поєднанні з НМГ), тривалі подорожі (>4 год).
Профілактика ВТЕ під час вагітності
Немедикаментозна профілактика (для всіх)
Рання та регулярна мобілізація, достатня гідратація, уникання тривалої іммобілізації, ЛФК (вправи для м'язів гомілки), компресійна терапія при подорожах >4 год.
Фармакологічна тромбопрофілактика
НМГ — препарат вибору (рівень доказовості A за RCOG). Призначається відповідно до стратифікації ризику. Аспірин НЕ рекомендується для тромбопрофілактики в акушерстві. Декстран протипоказаний антенатально та інтранатально.
Антикоагулянти та нейроаксіальна анестезія
Головне ускладнення нейроаксіальної анестезії на тлі антикоагуляції — гематома хребтового каналу, що може призвести до паралічу при несвоєчасній діагностиці (>12 годин).
Часові інтервали (Асоціація анестезіологів Великої Британії та RCOG)
Планування пологів: при плановому КР — профілактична доза НМГ напередодні ввечері, ранкова доза у день операції пропускається. На строку 36 тижнів може бути розглянуто переведення на НФГ п/ш 5000 ОД 2 р/д.
Лікування масивної ТЕЛА у вагітних
При масивній ТЕЛА з гемодинамічною нестабільністю або зупинкою серця необхідне негайне реагування мультидисциплінарної команди (акушер-гінеколог, анестезіолог-реаніматолог, гематолог).
01
В/в НФГ
Оптимальний вибір при масивній ТЕЛА з гемодинамічною нестабільністю завдяки швидкості настання ефекту.
02
Тромболізис
Розглядати при загрозливій для життя ТЕЛА з гемодинамічним колапсом. Ризик кровотечі ~2–3%, що зіставно з невагітними. Після тромболізису — негайно в/в НФГ.
03
Перехід на НМГ
Після стабілізації — перехід з НФГ на НМГ.
04
Кава-фільтр
Лише при протипоказаннях до антикоагуляції або рецидивах ВТЕ на тлі адекватної антикоагуляції (смертність 0,12–0,3%, міграція фільтра >20%).
Тромбофілія та вагітність
Спадкова тромбофілія
Виявляється у 20–50% випадків ВТЕ, пов'язаної з вагітністю. Фактор V Лейдена та мутація гена протромбіну G20210A — найпоширеніші, але мають помірний ризик.
Дефіцит антитромбіну — найвищий ризик: потребує підвищених доз НМГ (50%, 75% або повна терапевтична доза) та спільного ведення з гематологом. Дефіцити протеїнів C і S — проміжний ризик.
Набута тромбофілія та скринінг
АФС з попередньою ВТЕ — високий ризик рецидиву: підвищені дози НМГ, спільне ведення з гематологом та/або ревматологом.
Скринінг на тромбофілію: не показаний у гострому періоді (результати неінформативні). Показаний до вагітності або після завершення антикоагуляції у жінок з непровокованою ВТЕ в анамнезі або сімейним анамнезом ВТЕ з дефіцитом антитромбіну.
Післяпологовий період — ведення венозних захворювань
Тромбопрофілактика після пологів
Всі жінки після КР — НМГ щонайменше 10 днів. Попередня ВТЕ — НМГ або варфарин ≥6 тижнів. Перезапуск антикоагуляції — якомога швидше після припинення ризику кровотечі та видалення катетера.
Перехід на варфарин
Через 5–7 днів після пологів. Варфарин та НМГ безпечні при грудному вигодовуванні. ПОАК — не рекомендовані при лактації.
Варикоз та геморой
Значний спонтанний регрес варикозних вен протягом 3–6 місяців. Оцінка показань до операції — не раніше ніж через 6 місяців. Геморой також регресує; планове хірургічне лікування — після завершення лактації.
Алгоритм ведення та безпека антикоагулянтів при лактації
Безпечні при грудному вигодовуванні
НМГ (еноксапарин, далтепарин, тінзапарин)
НФГ (нефракціонований гепарин)
Варфарин
Протипоказані при лактації
Дабігатран
Ривароксабан
Апіксабан
Ключові повідомлення для запам'ятовування
Вагітність реалізує всі три компоненти тріади Вірхова
Ризик ВТЕ зростає у 4–6 разів. ВТЕ — провідна причина прямої материнської смертності, яка значною мірою є попереджуваною.
Оцінка ризику ВТЕ — обов'язкова для кожної вагітної
Варикоз у 40% вагітних потребує компресійної терапії. Повторна оцінка — при зміні клінічної ситуації.
НМГ — препарат вибору; D-димер — не використовувати рутинно
НМГ безпечний для плода та при лактації. При підозрі на ВТЕ — негайно розпочати НМГ, не чекаючи результатів. D-димер фізіологічно зростає під час вагітності.
Варфарин протипоказаний; ПОАК протипоказані під час вагітності
Мультидисциплінарний підхід (акушер-гінеколог, гематолог, анестезіолог, судинний хірург) — ключ до успішного ведення складних випадків.
Рекомендована література: RCOG Green-top Guidelines 37a та 37b (2015); ACOG Practice Bulletin No. 196 (2018); ASH 2018 Guidelines (Bates S.M. et al.); Kearsley R. et al., BJA Education, 2021; Lurie F. et al., J Vasc Surg, 2020 (CEAP 2020).
Глосарій абревіатур і скорочень
Для кращого розуміння та зручності, нижче наведено список абревіатур та скорочень, що використовуються у цій лекції, разом з їхніми розшифровками.